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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書こんなときに
被保険者資格取得届(単票)健康保険に加入するとき
被保険者資格喪失届(単票)被保険者の資格を喪失したとき
被保険者報酬月額変更届(単票)2等級以上の変動があったとき
健康保険被扶養者(異動)届(2部複写)被扶養者に異動があったとき
被扶養者現況届(A3サイズに拡大コピーしてご使用ください)被扶養者に異動があったとき(被扶養者認定時)
被保険者証(滅失・き損)再交付申請書保険証をなくしたとき
被保険者氏名変更(訂正)届氏名に変更や訂正があったとき
住所変更届住所に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者の資格を喪失したとき
育児休業等取得者申出書育児で仕事を休むとき
育児休業等取得者終了届育児休業等を終了するとき
育児休業等終了時報酬月額変更届育児休業終了後の3ヵ月で月額変動があるとき
産前産後休業取得者申出書出産で仕事を休むとき
産前産後休業取得者変更(終了)届産前産後休業期間を変更・終了するとき
個人番号記入票個人番号の届出をおこなうとき
健康保険任意継続被保険者保険料還付請求書
健康保険被保険者証回収不能届被保険者証を返納できないとき
健康保険被保険者証滅失(未回収)届被保険者証を滅失し、返納できないとき
再発行が必要な場合は、「被保険者証再交付申請書」を提出ください。

給付・請求に関する書式

名 称申請書こんなときに
健康保険限度額適用認定交付申請書医療費が高額になりそうなとき
療養費支給申請書立て替え払いおよび装具装着等をしたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書(海外用・担当医へのお願い)海外の医療機関で受診したとき
傷病手当金支給申請書(A3サイズに拡大コピーしてご使用ください)病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金支給申請書(A3サイズに拡大コピーしてご使用ください)出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)出産したとき
埋葬料(費)支給申請書死亡したとき
負傷原因報告書負傷(発病)したとき
移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書入院や転院で移送が必要なとき
健康保険移送費支給申請書入院や転院で移送が必要なとき
第三者行為による傷病届交通事故等にあったとき
自損事故による傷病届自損事故にあったとき

保健事業に関する書式

名 称申請書こんなときに
定期健康診断・胃部検診補助金請求書健康診断・胃部検診を受けた方が補助金を申請するとき
人間ドック利用申込書(契約健診機関用)人間ドックを受けるとき
人間ドック利用補助金請求書人間ドックを受けた方が補助金を申請するとき
特定健診問診票特定健診を受けるとき
PSA検診・肝炎検診補助金請求書PSA検診・肝炎検診を受けた方が補助金を申請するとき
PSA検診・肝炎検診補助金請求書(任継用)PSA検診・肝炎検診を受けた方が補助金を申請するとき
乳がん検診・子宮がん検診補助金請求書乳がん検診・子宮がん検診を受けた方が補助金を申請するとき
乳がん検診・子宮がん検診補助金請求書(任継用)乳がん検診・子宮がん検診を受けた方が補助金を申請するとき
大腸がん検診申込書申込者の「健保証 記号・番号」、「郵便番号」、「住所」、「氏名」を記載してください。
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