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保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 様式 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 被保険者資格取得届（単票） | 申請書 | 様式 | 健康保険に加入するとき |
| 被保険者資格喪失届（単票） | 申請書 | 様式 | 被保険者の資格を喪失したとき |
| 被保険者報酬月額変更届（単票） | 申請書 | 様式 | 2等級以上の変動があったとき |
| 健康保険被扶養者（異動）届（2部複写） | 申請書 | 様式 | 被扶養者に異動があったとき |
| 被扶養者現況届（A3サイズに拡大コピーしてご使用ください） | 申請書 | 様式 | 被扶養者に異動があったとき（被扶養者認定時） |
| 被保険者証（滅失・き損）再交付申請書 | 申請書 | 様式 | 保険証をなくしたとき |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | 申請書 | 様式 | 氏名に変更や訂正があったとき |
| 住所変更届 | 申請書 | 様式 | 住所に変更があったとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 申請書 | 様式 | 任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書 | 様式 | 任意継続被保険者の資格を喪失したとき |
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 | 申請書 | 様式 | 育児で仕事を休むとき 育児休業等を終了するとき |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 | 申請書 | 様式 | 育児休業終了後の3ヵ月で月額変動があるとき |
| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 | 申請書 | 様式 | 出産で仕事を休むとき 産前産後休業期間を変更・終了するとき |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | 申請書 | 様式 | 産前産後休業期間終了後の3か月で月額変動があるとき |
| 個人番号記入票 | 申請書 | 様式 | 個人番号の届出をおこなうとき |
| 健康保険任意継続被保険者保険料還付請求書 | 申請書 | 様式 | 任意継続被保険者の資格を喪失した際、還付金が発生するとき |
| 健康保険被保険者証回収不能届 | 申請書 | 様式 | 被保険者証を返納できないとき |
| 健康保険被保険者証滅失（未回収）届 | 申請書 | 様式 | 被保険者証を滅失し、返納できないとき 再発行が必要な場合は、「被保険者証再交付申請書」を提出ください。 |
| 健康保険被保険者区分変更届 | 申請書 | 様式 | 雇用形態が「通常の労働者」から「短時間労働者」に変更したとき |
| 事業所関係事項変更届 | 申請書 | 様式 | 事業所名称・所在地・事業主氏名・事業の種別が変わったとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 様式 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定交付申請書 | 申請書 | 様式 | 医療費が高額になりそうなとき |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 申請書 | 様式 | 自己負担割合が1割の方で、世帯全員が住民税非課税の場合は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。 |
| 療養費支給申請書 | 申請書 | 様式 | 立て替え払いおよび装具装着等をしたとき |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 申請書 | 様式 | あんま・マッサージの施術を受けたとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 申請書 | 様式 | はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 療養費支給申請書（海外用・担当医へのお願い） | 申請書 | 様式 | 海外の医療機関で受診したとき |
| 傷病手当金支給申請書（A3サイズに拡大コピーしてご使用ください） | 申請書 | 様式 | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 出産手当金支給申請書（A3サイズに拡大コピーしてご使用ください） | 申請書 | 様式 | 出産のため仕事を休んだとき |
| 出産育児一時金支給申請書 | 申請書 | 様式 | 出産したとき |
| 埋葬料（費）支給申請書 | 申請書 | 様式 | 死亡したとき |
| 公金受取口座利用申出書 | 申請書 | 様式 | マイナポータル等で登録した公金受取口座を利用する場合に使用します。 |
| 移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 | 申請書 | 様式 | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 健康保険移送費支給申請書 | 申請書 | 様式 | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 負傷原因報告書 | 申請書 | 様式 | 負傷（発病）したとき |
| 自損事故による傷病届 | 申請書 | 様式 | 自損事故にあったとき |
| 第三者行為による傷病届 | 申請書 | 様式 | 交通事故等にあったとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 様式 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 定期健康診断・胃部検診補助金請求書 | 申請書 | 様式 | 健康診断・胃部検診を受けた方が補助金を申請するとき |
| 人間ドック利用申込書（契約健診機関用） | 申請書 | 様式 | 人間ドックを受けるとき |
| 人間ドック利用補助金請求書 | 申請書 | 様式 | 人間ドックを受けた方が補助金を申請するとき |
| 特定健診問診票 | 申請書 | 様式 | 特定健診を受けるとき |
| PSA検診・肝炎検診補助金請求書 | 申請書 | 様式 | PSA検診・肝炎検診を受けた方が補助金を申請するとき |
| PSA検診・肝炎検診補助金請求書（任継用） | 申請書 | 様式 | PSA検診・肝炎検診を受けた方が補助金を申請するとき |
| 乳がん検診・子宮がん検診補助金請求書 | 申請書 | 様式 | 乳がん検診・子宮がん検診を受けた方が補助金を申請するとき |
| 乳がん検診・子宮がん検診補助金請求書（任継用） | 申請書 | 様式 | 乳がん検診・子宮がん検診を受けた方が補助金を申請するとき |
| 大腸がん検診申込書 | 申請書 | - | 申込者の「健保証 記号・番号」、「郵便番号」、「住所」、「氏名」を記載してください。 |
| 大腸がん検診連名申込書・集計表 | 申請書 | 様式 | 事業所用 |